伤口的测量内容包括伤口的大小、深度、有无潜行或窦道,正确的测量方法,是伤口评估的重要步骤之一,也是伤口治疗全过程中重要的参考依据。 一、伤口大小的测量。1、由于伤口形状不一,可能存在规则和不规则之分,因此,我们测量时需要一个固定的参考标准,一般认为,不管伤口在身体的哪个部位,伤口的长度应该沿着身体纵轴的方向进行测量,宽度沿着与身体纵轴方向垂直的方向测量(如下图),对于不规则的伤口,可以根据伤口的情况测量不同的长和宽。2、常见的伤口大小测量方法:a最大长宽法:分别测量伤口边到边的最大长度和与长径相垂直的最大宽度,长与宽相乘得出伤口估算面积,每次评估伤口时均同法测量最大长度与宽度,比较每次伤口评估的面积变化,并作相应的记录,若面积呈现下降趋势则说明伤口在愈合。b钟表法:把人体作为一个钟面,头部是12点位置,脚部是6点位置,测量伤口12点至6点的最大长度作为长,测量伤口9点至3点的最大长度作为宽,因为12点至6点总是代表长,9点至3点总是代表宽,因此有时长可能比宽短,大家在做病例分析时一定要表明自己使用的方法,以免误会。测量伤口的深度可以通过将棉签插至伤口最深处获得。长、宽、深相乘可以得出伤口的体积。在测量脚部的伤口时,足跟部是12点位置,脚趾方向是6点位置。c复合法:将最大长宽法与钟表法相结合使用,即在做伤口评估时,测量伤口的最大长与宽,同时记录长与宽对应的“钟位”,下一次测量可以在同一钟表方位进行,增强了两次评估之间的可比性。最大长宽法和钟表法都是线性测量,往往会夸大伤口面积,仅能代表伤口尺寸的估计值。d照片法:伤口评估一般都会用照片来记录,拍照时通过在伤口边缘放置伤口尺来反应伤口尺寸,但平面照片无法准确反应伤口深度。大部分临床专家仅把照片作为测量的辅助。注意在给患者拍照前需要征求患者的同意,最好能让患者签署知情同意书。目前国外有专门的伤口管理系统可以通过专用的采集镜头对伤口照相,然后通过专用的伤口测量软件对伤口进行精确的三维测量,效率极高,且非常准确。e循迹法:在伤口上覆盖无菌透明敷料片或膜,用记号笔或者水笔在上面描记伤口轮廓,c采用这种方法时,再次评估时变的比较直观、简便,但有时候准备判断伤口边缘比较困难,这时的结果就会变的不太可靠。目前国内医疗行业机构很少采用这种该方法。原因主要分为三个方面,第一个是准备所需材料比较困难,第二个是被标记的塑料片或膜再次测量使用时会在观察上增加难度,容易引起误差,第三个方面就是市场上一些标明刻度的测量透明膜的价格较高,一般只在科研时才考虑使用。二、伤口深度的测量。伤口深度是以伤口的最深部为底部垂直于皮肤表面的深度。测量伤口的深度可以通过将棉签插至伤口最深处获得,也可以使用标有刻度的探子来测量深度,单位使用厘米,用“长×宽×深”表示结果。(如下图)三、伤口的窦道与瘘管。a窦道:窦道是指异常脓肿通道或脓腔导致的通道和盲端。探测盲端的方法可以将无菌棉签沿着伤口边缘深入直到盲端,用镊子夹住棉签与皮肤表面的平齐点再进行测量,或者在深入的棉签旁边平行放置一根棉签,测量其长度即可,并记录窦道的位置变化。(如下图)b瘘管:是指两个凹陷上皮组织之间的异常连接,探测时无盲端,两边相通。四、伤口面积的测量。a二维面积的测量:对于表浅的伤口,采用标准测量尺进行二维面积的评估,即测量伤口的长和宽即可得到相应面积。b三维面积的测量:用探测针测量伤口的深度,其方向用时钟法记录,对于结痂的伤口,必须先去除痂皮以后才能测得。
患者,男性,50岁,因“右髋部皮肤反复破溃6年余,加重三天”入院,创面约“3*3cm”四期压疮,中心区坏死组织伴分泌物,周边色素沉着以及老化瘢痕。既往史: 1、自幼患牛皮癣,自行使用外涂药物治疗 2、糖尿病病史6年余,胰岛素以及口服降糖药目前控制可 3、高血压病史2月余,自行服药控制可 4、7年前患者由于车祸导致腰椎粉碎性骨折及神经损伤,术后双下肢运动及感觉功能障碍,大小便失禁髋关节CT检查结果:手术过程:全麻后病人取仰卧位,充分暴露右髋部创面,仔细探查,创面约“3*3cm”大小,深度约2cm,可触及明显窦道,分泌物少。设计阔筋膜张肌皮瓣,沿设计线使用手术刀分离部分皮肤,组织剪钝性分离皮下组织,直至阔筋膜张肌,形成岛形皮瓣,彻底止血。去除原创面失活、坏死组织,去除所有陈旧性瘢痕组织,直至骨膜,彻底止血,形成30*15*5cm的继发创面,深约5cm,皮瓣顺时针旋转90度,填塞原创面切除后形成的腔隙并固定,拉拢对和皮瓣,皮瓣对端无张力处直接缝合,放置引流管引流,4号缝线间断缝合皮缘。术后恢复过程: 术后第二天开始换药,术后一周予以拔除引流管,皮瓣汇合部位出现缺血表现,少量渗液,延迟愈合。术后18天,缝线完全拆除后,骚刮创缘,创面肉芽新鲜,予以负压治疗术,后续以生长因子刺激肉芽生长。后记:采用皮瓣技术,可以明显缩短患者慢性创面的愈合时间,而且不易复发。当然,皮瓣手术需要全身麻醉,对患者的一般情况有较高的要求,限制了皮瓣技术在慢创中的广泛应用。
前面两篇文章中都提到了负压这个东西,相信大家肯定都很好奇,今天就给大家详细介绍一下创面负压吸引术。 一、负压材料的价格和组成。 我觉得首先得大家说一下这个负压材料的价格,主要是目前在上海这个产品还是自费项目,尺寸100*100mm价格2800元,尺寸100*200mm价格3350元,因为创面治疗毕竟不是三两天的事情,所以价格可能对于绝大多数的患者家属而言还是很重要的。下面我们来一起看一下负压材料的组成部分,老规矩,图片更直观。 整体包装 隔离垫 吸盘 贴膜 专用海绵二、负压工作原理。 天天讲负压负压,非专业人士一听就懵了,那么到底负压是个什么样的工作原理呢?举个很简单的例子,相信大家肯定都用吸管喝过水,当嘴巴用力吸的时候水就轻易的进入嘴巴里了,负压吸附的道理也类似,通过专用的负压机器将患者创面与医院的中心负压装置相连接,产生一个可调节的封闭的吸引力,负压机器可根据不同的创面需要来调节吸引力的大小和间断时间,从而达到相应的治疗效果。下面准备了一张图片,方便大家更深刻的理解负压工作的原理。三、负压治疗是万能的吗? 答案自然是不可能的咯!创面的治疗从来没有一劳永逸的方法,至少目前是没有的,任何一种敷料和材料都有其优缺点,下面给大家整理了一些负压使用的适用范围与禁忌症,一起学习一下吧。适用范围:●急性创伤 ●慢性创伤●严重感染性创面 ●糖尿病足和血管性病变导致的慢性溃疡、褥疮●深度小面积、中等面积烧伤 ●植皮术和皮瓣移植术的辅助治疗●术前常规清创术禁忌症:●活动性出血的创面 ●暴露性的血管损伤、内脏器官●合并厌氧菌感染 ●癌症溃疡创面●大面积、渗出液很多烧伤 ●创面无法形成有效负压、创面密闭困难●正在接受抗凝药物治疗或凝血功能障碍四、负压治疗凭啥那么贵?有句俗话咋说的来着,一分价钱一分货,而且确实长期的临床应用中发现,负压治疗的效果是普通清创换药远达不到的。从经济学角度来分析,其实加速创面愈合的同时可不就是节省了整体治疗周期的费用吗?下面我给大家总结了几点负压治疗的特点:1.增加局部血液灌注2.促进新生肉芽组织生长3.有效清除坏死组织和渗出物,避免感染4.促进皮片和皮瓣的成活5.减轻水肿,去除炎症介质堆积6.创造湿润环境,加速创面愈合五、临床应用案例介绍。今天给大家展示的是几组负压治疗一周前后的对比照,视觉冲击力应该会更大。这几组图片前后的对比非常清晰,做完负压一周之后拆开的创面较前明显好转,肉芽新鲜、血运丰富,且创面范围均有缩小的趋势,大大缩短了治疗周期,也可以一定程度上减轻患者的痛苦。今天关于负压的介绍就到这里啦,谢阅!
在上一期的文章中我们简单介绍了常用的敷料和创面治疗的新技术,其中提到了牵张闭合术,今天我将给大家从四个方面来讲解这项新技术,好让大家更清楚明白的了解。 一、何为牵张闭合术呢? 从字面上来看,无非就是利用一个牵引力来使得创面达到闭合的目的,听起来是很简单吧,但其实这项技术的由来并不是那么容易。我们医院所用的这款牵张闭合器是以色列生产的,最早是用于军事战场上伤员的急救治疗,后来才逐渐演变普遍运用到临床医疗。牵张闭合器是通过暂时性、渐进性的牵拉皮肤组织,达到保护和辅助各类创面的优质闭合,针对术后创口、术中难闭创口、急慢性难闭性创面、需要植皮和皮瓣术的一些创面的闭合。它由两个部分组成,第一部分是两片粘贴板,有自带的双面胶用于粘贴和固定在皮肤上,第二部分是一根牵张条,可以将两侧的粘贴板向中间拉拢,下面两张图给大家展示一下牵张闭合器的组成部分。二、牵张闭合术应用的原理有啥依据呢? 1、皮肤的应力弛张原理:给皮肤施加一定的扩张力量,并保持几分钟,反复的重复此动作,可以使得局部皮肤变得松弛。但是短期内利用此原理扩张皮肤的力量是有限的,且后期应力过缝线会切割皮肤。 2、机械爬行原理:如妊娠期或体重猛增期,此方法可扩张出大量皮肤,但是这种扩张的周期太长,术中很难做到,由此原理设计出组织内扩张器。三、就两块小粘贴板能贴的住皮肤吗?会容易脱落吗?牵张闭合器分为有创和无创两种固定方法。1、无创固定法:术前使用,利用闭合器对皮肤进行渐进式牵拉持续,牵拉完成后,皮肤表面张力满足进行切除术及完成一期闭合条件,且创缘局部张力点最小,促进创面愈合并使愈后疤痕微小、美观。2、有创固定法:将粘贴板进行适当弯曲,使其更贴合皮肤表面,将其粘贴至皮肤上,板缘距离伤口2-3cm,撕去固定板底部胶,使用皮肤固定器或缝线加固粘贴板。此方法主要用于较大创面的愈合,因其皮肤表面张力较大,所以有创固定法更为合适。四、临床应用案例。上篇文章里我们的也有提到牵张闭合术,我们先来回顾一下上次的的案例。今天还给大家准备了一个比较详细的案例,患者目前仍在病房进行创面治疗。简要病史:患者男,80岁,卧床一年余导致右髋部压疮6月余,既往有糖尿病史15年余、高血压病史15年余、冠心病病史12年余、脑梗死病史10年余、慢性肾功能不全病史2年余。通过图片进行病程展示,大家可以更直观的感受到牵张闭合器的神奇之处,该患者现在是术后49天,患者创面已接近愈合状态。通过今天的文章,相信大家已经对创面牵张闭合术有了更深的了解。谢阅!
伤口的疼痛管理 世界伤口愈合协会将伤口疼痛定义为一种与伤口有关的有害症状和不良情绪体验。一直以来,与伤口相关的疼痛我很少受到关注,只有极少数慢性伤口疼痛能够得到治疗。事实上,长期以来,疼痛就与伤口紧密联系在一起,伤口疼痛无论对于患者还是临床医务工作人员来讲,都是一个巨大的挑战。据相关的研究报道显示:87.5%的患者在更换敷料时诉有疼痛,其中18%的患者将疼痛感觉形容为“可怕的”、“难以忍受的";84.4%的伤口患者在静息状态下存在疼痛;42%的患者感觉疼痛是持续性的,即换药与不换药时均存在疼痛。不幸的是,在诉有疼痛的患者中仅6%的患者使用镇痛药物缓解疼痛,在Dallam等对132例合并压疮的住院患者进行了长达一年的压疮疼痛调查,发现:①压疮患者均诉有疼痛;②大部分患者觉得疼痛剧烈;③V期压疮患者的疼痛感觉最为强烈;④只有2%的患者在疼痛评估4小时内应用了药物镇痛。而在另一项研究中也发现:67%的下肢静脉溃疡患者有剧烈疼痛。伤口疼痛常常由多种不同的原因造成,从伤口本身到人为的治疗,这期间有多种导致疼痛的原因。在一 项关于清创引起伤口疼痛的横断面研究中发现,90%的患者诉疼痛,这其中有36.20%患者诉微有疼痛,17.5%诉疼痛可以接受,而有52.5%的患者疼痛感觉强烈;而当被调查的患者描述疼痛感觉时,使用频率最高的形容词是“锐痛”、“刺痛”,其次为“搏动性痛”、“烧灼样痛”。伤口疼痛作为伤口的一个伴随症状,不仅发生率高,而且可能给患者的生活、学习工作等带来诸多不利影响,因此,应该给予伤口疼痛足够的关注。 首先,伤口的疼痛不是一种独立的感觉,往往与其他感觉一起存在,构成一种复合感觉,如当伤口感染表现为红肿时,患者常常觉得胀痛,其次,强烈的情绪色彩也会影响伤口的疼痛,如患者曾经历过疼痛,在伤口清创时常常会伴有害怕、焦虑等。 一、伤口疼痛的类型。 伤口疼痛根据病原学可以分为:伤害性疼痛、神经性疼痛和混合性疼痛。1、伤害性疼痛:通常为组织损伤引起的疼痛,这种疼痛由炎症介质的释放激活了伤口部位的疼痛感受器引起,伤口的伤害性疼痛经常被描述为锐痛、刺痛、跳痛、酸痛。2、神经性疼痛:由于伤口处的神经感受器受到损伤导致的,受损的神经会对各种刺激而产生强烈的疼痛感觉,即便这种刺激是一种良性刺激,此外,受损的神经会自发性的产生错误的疼痛心海,引起疼痛感觉,例如,糖尿病足患者的疼痛感觉,是由于糖代谢改变,末梢神经的微环境发生改变,导致神经传导异常而产生的疼痛。神经性疼痛常被描述为烧灼样疼痛、针刺样疼痛、麻刺感。3、临床中发现,不少慢性伤口的患者可同时存在伤害性疼痛和神经性疼痛。 二、伤口疼痛程度的评估方法。1、视觉模拟评分量表: 此表为一条10cm长的线,两端分别标有0表示:“无痛”,10表示“最痛”,患者在线上标记出最能代表其疼痛强度的点,测量0到标出点的距离即为疼痛强度评分值。该方法是目前临床使用最多的一种疼痛强度评价方法,其优点是简单、有效且操作性强。2、语言评价量表:根据患者的主诉将疼痛分为如下四级,0级:无痛; I级(轻度):有疼痛但可忍受,生活正常,睡眠无干扰;I级(中度):疼痛明显,不能忍受,要求服用镇痛药物,睡眠受干扰;皿级(重度):疼痛剧烈,不能忍受,需用镇痛药物,睡眠受严重干扰并有自主神经系乱和被动体位等现象。该量表更适用于文化程度低及对抽象概念理解有困难的患者。3、数字评价量表:该量表是将疼痛程度用0~10这11个数字表示。0表示无痛,10表示最痛。被测者根据个人疼痛感受在其中一个数字标记,其程度分级标准:0为无痛,1 ~3为轻度疼痛;4 ~6为中度疼痛;7 ~ 10为重度疼痛。4、颜色模拟评估法 : 应用Eland颜色计分表示疼痛,让患者用笔在彩色图案中标出疼痛的程度和部位。0~3分为轻度疼痛,4~6分为中度疼痛,7~10分为重度疼痛。5、Wong-Banker面部表情量表法: 该方法用6种面部表情从微笑至悲伤,最后至哭泣来表达疼痛程度的量表,由患者指向表示其疼痛程度的那张脸。在对伤口疼痛强度进行评估的过程中,每一次的评估量表都应与第一次使用的评估量表一致。三、伤口疼痛的处理方案。A如何减少更换敷料过程中的疼痛:1、选择正确的敷料:尽量选择不粘连伤口床,且容易去除的敷料。纱布很容易引起疼痛,而油纱、片状水凝胶、硅酮、藻酸盐与亲水纤维则不容易粘连且容易移除。如果疼痛的问题较大,则选择可使用较长时间、能积极促进湿性愈合的的敷料,如果使用的敷料粘连伤口,必须考虑在下一次换药时更换敷料。2、去除旧敷料时要有耐心:在移除伤口敷料时要尽量轻柔、缓慢,以防引起对于伤口床的再次损伤。如果敷料已经与伤口床粘连,用生理盐水充分浸泡,直至可以容易的取下来,而不损伤伤口床与伤口周围组织,可以鼓励患者自行去除敷料。3、应用皮肤保护材料:应用皮肤保护材料可以减少对于伤口周围皮肤组织的损伤,且可以延长敷料的应用时间。4、使用镇痛药或止痛剂:在进行敷料更换之前应用非甾体药物或止痛剂可以明显减轻敷料更换时引起的疼痛。镇痛药与止痛剂的起效需要一定的时间,因此务必等待足够长的时间,对于中重度疼痛,有时需要使用阿片类药物,对于持续疼痛可以考虑缓释技术进行持续给药,如果出现目前应用药物效果明显下降,必须咨询主管医师。5、鼓励患者参与:让患者参与治疗选择可以让病人感受到对疼痛的控制力,增加患者的信心,甚至可以让患者自己去除敷料。6、选择合适的换药时机:征询病人的意见,在患者感觉良好时进行换药。7、其他方法:对于有条件的伤口治疗中心,可以选择音乐、视觉转移、主动尝试练习与意见转移法,通常可以减少患者的焦虑情绪来达到缓解疼痛的目的。B药物应用:1、局部用药:清创时给予患者伤口局麻药物,如1%或4%的利多卡因。2、全身用药:在清创之前提前给予患者镇痛药物,此类镇痛药具有迅速吸收,快速达到镇痛的作用。并且在清创过程中时刻关注患者的反应,必要时应暂时中止清创。 四、镇痛效果评价。 在实施疼痛处理的相关措施后,应注意动态评估患者疼痛的缓解程度,并与疼痛的缓解目标做比较,以便调整伤口疼痛的控制方案。应用镇痛药物的患者,应注意观察镇痛药物的副作用,如患者使用了阿片类镇痛药物,应采取相应措施防止便秘的发生(因为阿片类药物最常见的副作用就是便秘)。若患者出现恶心、呕吐等现象,应及时停药并予以止吐药。
糖尿病足还能治好吗?糖尿病足坏疽是糖尿病足患者严重病变之一,一旦发病对于患者的足部健康构成严重的威胁,许多患者因此导致截肢。糖尿病足现在也有一个特点,治疗和护理、预防结合起来。糖尿病导致的足部坏疽能治好吗?怎么治好?1、局部和整体结合。无论脚的局部伤口多么严重,也不要被它所迷惑,而且要看到,这是全身病变的表现。局部治疗、整体治疗能够相互补充,尤其是在局部表现和整体表现不一致时,局部治疗直接作用于足溃疡局部,整体治疗能够提升人体正气,促进局部药物发挥作用。2、内科和外科的结合。糖尿病足是个涉及多学科的很复杂的难治性疾病,单纯的内科和外科都不能有效的治疗糖尿病足,这种情况下,我们一定要把内科和外科的治疗方法结合起来。上面这两个病例都是经过我们治疗创面愈合的糖尿病足患者,第一是三级糖尿病足 第二个是超过五级的糖尿病足3、清创。清创治疗是糖尿病坏疽愈合的首要步骤,治疗的关键是清除无活力的感染组织,包括坏死的骨质和溃疡周围的硬茧,直到出现新鲜健康的组织边缘。如果溃疡面较大,应在手术室内在麻醉情况下行清创。4、清创后换药治疗。坚持每天换药,局部可应用浸抗生素等药物。进行清洗和湿敷,其中胰岛素在局部可改善白细胞的功能、刺激上皮细胞和成纤维细胞的生长及蛋白质合成,有利于创口的愈合。5、抗生素的使用。糖尿病足溃疡常易继发感染,而使病情迅速恶化,是导致脚坏疽的重要原因,鉴于感染常为多菌株混合感染,且往往合并有厌氧菌感染,一些患者即使存在严重的下肢感染,临床上也可无明显症状和血液学感染的特征。6、做好血糖控制。糖尿病是导致糖尿病足坏疽发病的基础,而血糖控制不良是导致糖尿病足发病的主要原因,所以糖尿病足溃疡患者要治疗足部溃疡一定要积极的治疗糖尿病,从根源上治疗。糖尿病人坏疽多发生在足部,即通常所说的糖尿病足。糖尿病足除了用药治疗外,我们可以通过饮食来减轻坏疽症状,食疗调理糖尿病足是很重要的。
糖尿病大家都不陌生,其实糖尿病本身并不需要花多少钱,真正花钱、受罪,甚至让人生不如死的是糖尿病的并发症。首当其冲的就是“糖尿病足”。 它是糖尿病引发的一系列并发症中较为难治的一种,是因神经病变及不同程度血管病变而导致的足部感染、溃疡和深层组织破坏 。 那么“糖足”又有哪些临床症状,出现什么情况就真的有可能是“糖足”了? 1.足部畸形“糖足”患者在初期,双脚会出现一定程度的畸形,脚趾出现弯曲畸形,脚上的肌肉、皮下脂肪逐渐萎缩,脚趾增厚或变形,脚掌和脚踝变形。照片大家可自行百度,涉嫌重口味,无法在此放出。 2.血管阻塞“糖足”患者长期血液流畅不通,导致下肢血液循环失利,苍白无光泽,个别患者还会出现下肢间歇性刺痛。同时间,脉动也会减轻,严重的情况下甚至感觉不到脉搏。 3.足部麻痛经常感到足部又麻又痛,一开始是瘙痒,接着是麻木,感觉迟钝,哪怕脚部受伤也无法立即得到痛感。稍不注意,就会发展成足部的神经病变,变得更加容易受伤。 4.伤口难愈一旦足部的伤口反复受伤,难以愈合或者根治,就要警惕“糖足”了。这很大可能是“糖足”导致伤口自愈能力减弱,使得细菌轻易侵入,破坏身体的愈合能力。 对于糖尿病患者来说,小小的细菌也会酿成不易治愈的“糖足”,最严重的情况甚至会考虑截肢。“糖足”无小事,糖尿病患者一定要从小事呵护起、预防起,不让截肢这样的结局发生在自己身上。
糖尿病足综合治疗手册1. 糖尿病足简介2. 糖尿病足下肢缺血分期3. 糖尿病足下肢缺血的诊断4. 糖尿病足下肢缺血的治疗5. 糖尿病足与微创介入治疗6. 糖尿病足围介入期辅助治疗7. 糖尿病足介入治疗的病例8. 糖尿病足的日常护理一. 糖尿病足简介糖尿病足? 是指由于糖尿病引起的下肢动脉病变和局部神经异常所致的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏.(WHO定义)是糖尿病的严重并发症,致残性和致死性很强根据 WHO2003年的数据,全球大约有2亿糖尿病患者作为最常见的一种疾病,糖尿病在西方国家常与下肢截肢联系在一起发病率以每年2.5%的速度增长对于年龄在65~74岁的患者,合并糖尿病使截肢风险增加了20倍20%的糖尿病患者在其病程中会遭遇糖尿病足,33%的患者会因下肢缺血面临截肢糖尿病足的一般表现: 通常为单侧肢体出现症状。如果双侧肢体均存在粥样硬化,病情的严重程度一般也有区别。– 休息状态下,腿、脚麻木,肢端感觉迟钝或丧失– 腿、脚发冷– 腿和/或脚上毛发脱落,患肢皮肤无汗– 腿部色泽改变– 腿部苍白或发青(紫绀)– 运动(如行走)后出现腿部疼痛或间歇性跛行,休息后缓解– 下肢肌肉疼痛,呈刺痛或灼痛感,静息痛– 肢体脉搏减弱或消失– 行走/步态异常– 足部出现畸形– 严重时下肢溃疡形成,感染乃至坏疽,危及生命糖尿病足特殊表现: 糖尿病足患者其血管病变与神经病变非常相关– 这些病人大多无症状或仅有非常轻微的症状(比如疲劳或足发凉),但不会出现明显的跛行症状– 糖尿病足患者症状出现较晚,通常检查出时已经患有肢体缺血疾病,症状为静息痛、组织缺损或组织溃烂糖尿病与下肢缺血: 糖尿病经常导致下肢血管的狭窄或完全闭塞,致使局部血液供应不足而导致糖尿病足.只有在继续控制血糖的前提下,进行血运重建, 保证组织需要的血液供应, 才能保证下肢健康,保全肢体乃至挽救生命.糖尿病下肢缺血的特点:1. 以闭塞性病变为主2. 病变在全身血管病变的基础上,更多累及膝下动脉及末梢动脉3. 糖尿病患者下肢血管闭塞后,侧枝循环形成极差,因此往往膝下仅一条动脉闭塞时亦可导致严重的肢体缺血表现4. 发病呈低龄化趋势, 性别间发病率的差异减小5. 病情进展显著加快, 多合并感染, 可迅速发展为严重肢体缺血, 溃疡形成, 坏疽乃至危及生命6. 动脉病变为多节段长段病变, 伴高度钙化二. 糖尿病足下肢缺血分期: 糖尿病足患者在出现临床症状第一期或fontaine分级达到Ⅱ期时即有治疗指征,越早治疗,疗效越好.糖尿病足临床分级:第一期: 早期病变期:患者常有下肢发凉,麻木,腿部”抽筋”, 易被误认为”老寒腿”或老年人缺钙,导致延误病情第二期: 局部缺血期:”间歇性跛行”,即行走一段距离后出现下肢疼痛,被迫停止运动,休息一会后可缓解, 再次行走一段距离后疼痛即再次出现.随着病情的进展,病人行走的距离越来越短. 此外还有足部感觉异常,动脉搏动弱,功能性>器质性第三期: 营养障碍期:静息痛,即患者在不行走休息时出现的下肢疼痛,呈剧烈烧灼样疼痛,以夜间为甚. 肢体营养障碍,动脉搏动消失,器质性>功能性第四期: 坏疽期:持续剧烈疼痛,干性溃疡和湿性溃疡, 组织缺血坏死,可合并感染,最终导致截肢,严重时还可危及生命.糖尿病下肢缺血的FONTAINE分级: Ⅰ期 无症状期,仅在激烈运动后感到不适 Ⅱ期 正常速度步行时出现下肢疼痛 Ⅲ期 静息状态下出现下肢疼痛——静息痛 Ⅳ期 静息状态下下肢疼痛,伴有局部营养障碍、营养不良性溃疡、坏疽 三. 糖尿病足下肢缺血的诊断: 需通过患者的临床表现, 一般的内科检查和各种相关的血管检查得出综合判断. 临床症状:间歇性跛行、静息痛、足部感染, 溃疡和坏死 一般检查:血脂、血糖、凝血指标、经皮氧分压,动脉触诊等 无创性血管检查:踝肱指数、足趾动脉压,经皮氧分压,彩超、CTA、MRA 动脉造影:金标准1. 下肢动脉触诊: 多选择足背动脉和胫后动脉,检查局部动脉是否有搏动, 以此了解足部的大血管病变. 大约50%的糖尿病患者不能触及足部动脉搏动,足部动脉搏动消失者应查ABI或进行腘动脉乃至股动脉触诊。2. 踝肱指数(ABI)检查ABI=踝部收缩压/上臂收缩压ABI 值* 临床意义≧0.9 基本正常 0.71 – 0.89 轻度的下肢动脉病变0.41 – 0.70 中度病变0.40 以下 严重病变 *ABI结果可以出现假阴性,运动试验可以提高敏感性*ABI小于0.9时,可进行造影或其他进一步检查;小于0.6时,需要进行治疗*糖尿病患者或肾病患者可以下肢动脉的钙化,以至动脉不能收缩,出现假性ABI升高,这时测定足趾动脉压及TBI。因为足趾动脉很少发生钙化*足趾血压<30 mmHg表示严重的肢体缺血3. 经皮氧分压(TcpO2)的测定用于:检测肢体缺血伤口的诊断,预测伤口的愈合情况 选择血运重建的病人决定是否截肢和截肢平面慢性脚伤的研究静脉溃疡的诊治治疗定量评价4. 下肢超声检查常用彩色多普勒, 检查股动脉、腘动脉、足背动脉血管狭窄程度及血流量情况,可实时观察并能定量定位分析,是一种方便且无创的检查方法. 可用于患者的筛查, 术前检查和术后评估.但敏感性和特异性取决于操作者的经验, 很多彩色多普勒机对膝下动脉检查的敏感性欠佳5. MRA和CTA检查检查接近无创,方便,经三维重建后可以显示血管的形态和病变情况血管显像为计算机模拟而成,不是最直观的检查结果,对病情的评估不是最准确的CTA检查对碘过敏患者不适用CTA反映的病情通常比实际情况轻MRA反映的病情通常比实际情况重目前国内多用于术前对血管病变和手术方式的大致评估6. 动脉造影: 金标准!!为有创检查,对碘过敏患者不适用,通常只用于外科治疗(血管重建或截肢)或介入治疗前对病变的定位, 能够全面了解血管病变范围,程度以及侧枝循环形成的情况国外现状: 对于大多数欧美国家的医生而言,在患者临床症状出现,测ABI<0.9 时,可进行或不进行超声检查,即直接行血管造影,因其技术较成熟,创伤较小,在检查的同时即可进行治疗.术后采取超声或造影随访.四. 糖尿病足下肢缺血的治疗:对于糖尿病下肢缺血的患者,各种治疗方法均基于内科控制血糖和各种内科疾病的基础.治疗方法主要有: 药物治疗,干细胞治疗,手术治疗,介入治疗1. 药物治疗: 控制血糖-----贯穿治疗始末,为终生治疗,为所有治疗基础常用药物: 阿司匹林 100mg qd po 凯时(前列地尔) 5~10μg bid iv 安步乐克 100mg bid/tid po 65岁及以上患者为bid, 65岁以下患者为tid 培达 100mg bid po 波立维 75mg qd po 口服药物可单用或二药协同优点:为治疗的基础,在一定程度上可改善患者症状,部分可愈合溃疡,对神经病变有一定帮助缺点:治疗效果在某些患者欠佳,无法逆转器质性动脉粥样硬化导致的狭窄或闭塞性病变2. 干细胞治疗: 将干细胞以局部注射的方式注射到缺血部位周围优点:对某些患者的临床症状有缓解作用,特别是ABI>0.7者缺点:需联合其他药物治疗,疗效的有效性不足,缺乏循证医学依据,国外对其疗效尚未广泛认可,对于ABI<0.4者基本无效3. 手术治疗: 包括血管搭桥手术和截肢术两种血管搭桥手术: 运用人造材料(ePTFE)或自体血管(大隐静脉、动脉)跨越闭塞血管建立旁路缺点:移植血管同样存在狭窄和闭塞问题 手术创伤大 糖尿病人手术创面愈合困难 多数糖尿病人血管闭塞累及膝下血管,行搭桥手术通常率极低 手术很难重复进行截肢术: 为治疗失败时的治疗糖尿病人下肢本身缺血,截肢后仍可能出现创面不愈合严重影响患者的生存质量4. 介入治疗: 糖尿病足微创介入治疗, 即”经皮外周血管成形术”, 是国际上广泛采用的一种新兴的糖尿病足高效治疗方法, 通过局部穿刺技术,运用特殊的导管导丝和球囊,将病变段血管进行扩张,置入或不置入支架,以达到重新开通狭窄或闭塞的血管的目的以改善肢体的血供五. 糖尿病足与微创介入治疗: 对于糖尿病足患者,介入治疗微创,安全,成功率高,截肢率和死亡率低,成为目前国际上首推的治疗方法.*介入治疗只需在大腿根部进行穿刺, 借助特殊的导丝和导管, 将球囊导入对狭窄的血管进行扩张, 必要时还可以放置特殊的支架.*随着微创介入材料和技术的发展, 有经验的医生可以将闭塞的下肢血管全部打通,包括足背的动脉,从而达到直接改善下肢血液供应的目的,在此基础上,其他的治疗措施才能取得良好的治疗效果.介入治疗的优点:1. 治疗成功率高: 介入技术可以在85-90%的患者中成功实施2. 治疗风险小,并发症少: 介入治疗的死亡率几乎为零, 主要的并发症如出血, 血管夹层等随着操作者技术的提高得到显著降低,并且相关并发症导致严重后果的几率极小3. 治疗后的保肢率高: 采用介入治疗的患者,截肢率仅为4%, 且截肢平面显著降低;而没有采取积极治疗的患者,截肢率高达33% ,多为高位截肢4. 操作可重复进行: 简便安全的操作在必要时(如出现血管再狭窄或再闭塞)轻松重复进行,同样安全有效5. 治疗效果明显: 通过介入治疗后,绝大多数患者的临床症状如间歇性跛行和静息痛均可得到不同程度的缓解,并可促进缺血性溃疡的愈合6. 是膝下血管闭塞治疗的唯一有效方法: 对于膝下血管闭塞,血管搭桥手术通畅率极低,药物治疗无法逆转血管闭塞导致的缺血性病变,仅有介入治疗能通过血管腔内打通的方法,直接重建小腿的血流,增加足部的血流灌注,以达到缓解下肢缺血的目的7. 真正的微创治疗: 相对于创伤极大的开放性手术,介入治疗仅需穿刺即可进行,治疗后恢复快8. 介入治疗只需要局部麻醉,副作用小,没有全身麻醉的各种并发症和风险. 更适合年老体弱的患者9. 早发现早治疗: 下肢缺血性疾病发病时间较长,病情容易反复, 通过微创介入及早治疗,操作简单,成功率高,能取得更加良好的治疗效果六. 糖尿病足围介入期辅助治疗: 介入治疗是糖尿病足治疗中一个重要的步骤,但不是治疗的全部, 各种治疗的结合能够使糖尿病足的治疗达到最佳的效果.药物治疗: 贯穿糖尿病治疗始终,为终身治疗术前:常规内科用药,无需特殊抗凝治疗术中:置入血管鞘时即需全身肝素化,通常为首次剂量肝素3000~5000u 静推,此后视手术情况追加肝素,1000u/hour术后:视术中情况选择抗凝治疗 *常规术后终生口服阿司匹灵100mg/天 *若术中仅单纯行球囊扩张,则以波立维75mg/天联用阿司匹灵100mg/天四周 *若术中置入金属裸支架,以波立维75mg/天联用阿司匹灵100mg/天3~6月 *若术中置入药物洗脱支架,以波立维75mg/天联用阿司匹灵100mg/天6~12月术后:继续行内科控制血糖及调血脂治疗外科治疗: 可与介入治疗配合进行,可在先进行介入治疗改善下肢血供后, 显著降低截肢平面或仅对局部创面进行清创.七.糖尿病足的日常护理: 多数时候,我们通过一般的饮食控制和护理措施即可减少糖尿病足发生的几率,保障双足健康1. 及时发现并早治疗糖尿病,使血糖控制到接近正常水平2. 戒烟,禁酒, 进行适量的运动3. 坚持糖尿病饮食,并给予低胆固醇, 清淡易消化的饮食,多食绿叶蔬菜4. 注意足部的检查和护理,每天检查足背,足底及足趾,有没有粗糙,干裂,破损或起泡之处,有没有感觉异常部位,出现异常时及时就诊5. 注意足部卫生,穿柔软而宽松的袜子,不可赤足行走或穿鞋,最好不穿皮鞋,以防皮肤受挤压而磨损受伤.每次穿鞋前应检查鞋内有无钉子等异物,鞋底是否平整,鞋的长度应比最长的脚趾长半英寸.及时治疗灰指甲等足部的真菌感染6. 如果发现足部鸡眼或胼胝,应及时就诊,并检查鞋子的相应部位是否有突起7. 为防止糖尿病足,最好选择专门适用于糖尿病病人的鞋8. 坚持每天洗脚,每晚用温水和中性皂液洗脚(水温37℃-38℃), 用吸水毛巾擦干,然后用防护油均匀涂于足部,有溃疡的伤口不要泡脚9. 平时足部只可保暖,不可加温.禁用电热毯或热水袋,严禁用热水烫脚, 可用厚软的羊毛袜保暖,足部应适当运动以增加血流量10. 禁用刺激性药水,每次洗脚或洗澡后保持局部干燥11. 修剪指甲不宜过短,以免皮肤或甲沟造成难以愈合的感染12. 当糖尿病人出现足部潮红,发凉,疼痛及肿胀时,应及早到医院就诊13. 一旦出现足部溃疡乃至坏疽,应立即就诊总之, 糖尿病足威胁着广大糖尿病患者双腿的健康,甚至有导致截肢乃至危及生命的风险,但是,通过糖尿病患者对病情的及早认识,对自我保护意识的加强,以及医生的多种检查和治疗,做到早预防,早发现和早治疗,就能够尽量避免悲剧的发生.因此,糖尿病患者一旦出现局部皮肤水疱, 感觉缺失, 皮肤溃疡等病变时应及时去医院就诊,医生则根据患者具体情况选择相应的检查和治疗,作为目前国际上新兴的切实有效的微创介入治疗,更为糖尿病足的治疗带来了新的曙光.